Análisis sistemático de las diferentes estrategias de tratamiento en la práctica clínica habitual e impacto de la instauración de protocolos de actuación para el tratamiento de la Fibrilación Auricular.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínica más frecuente, y supone un incremento significativo de la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Un análisis crítico de los tratamientos empleados en la práctica clínica habitual en los pacientes con FA, así como la evaluación de nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos podría mejorar el resultado del tratamiento de la FA y disminuir sus complicaciones En el presente trabajo se evaluó la eficacia de la implantación de un protocolo común de tratamiento de FA en diferentes niveles asistenciales y en 2 periodos de tiempo separados por 1 año, antes y después de la implementación de un protocolo basado en el manejo antiarrítmico y antitrombótico en la FA. La implementación del protocolo produjo una mejoría significativa en la eficacia del tratamiento antiarrítmico y antitrombótico recibido antes de la visita en el segundo periodo en todos los niveles asistenciales. El análisis de las diferentes estrategias de tratamiento antes y después de la implementación del protocolo pone de manifiesto dos importantes conclusiones. Por una parte, revela las deficiencias en el tratamiento farmacológico de la FA en la práctica clínica diaria en los diferentes niveles asistenciales, especialmente en la atención primaria. Por otro lado, demuestra el beneficio de establecer un protocolo de actuación conjunta y un programa educativo que permita aunar y mejorar el tratamiento de los pacientes con FA. La cardioversión eléctrica (CVE) es una estrategia destinada al control del ritmo cardíaco. Con el fin de conocer las características de los pacientes sometidos a CVE y evaluar el posible impacto de las guías de práctica clínica sobre el manejo de la FA, realizamos un estudio multicéntrico que incluyó a los pacientes sometidos a CVE en Cataluña en el 2010 comparándolos con una cohorte de pacientes sometidos a CVE en el 2003. El estudio reveló una reducción absoluta del 23% en la práctica de CVE en el momento actual, y los pacientes sometidos a CVE en la actualidad tienen una mayor morbilidad cardiovascular. La ablación percutánea (AC) de la FA ha experimentado un desarrollo significativo a lo largo de los años, pasando a ser en la actualidad un procedimiento habitual en muchos de los laboratorios de Electrofisiología. El procedimiento de AC de FA conlleva un riesgo de accidentes cerebrovasculares debido en parte a la manipulación de los catéteres en las cavidades izquierdas. Es por ello que previo al procedimiento se recomienda la realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE) con el objetivo de descartar la presencia de trombos intracavitarios en pacientes con FA no paroxística y con una puntuación en la escala CHADS2 > 2. Sin embargo, se desconoce la incidencia real de la presencia trombos en pacientes sometidos a AC así como los factores de riesgo de la formación de trombos en este grupo de pacientes. En nuestro estudio, observamos que la incidencia de trombos intraauriculares en pacientes sometidos a ablación percutánea es baja (1,47%) y que su aparición se asocia al sexo femenino, la dilatación auricular y a la presencia de cardiopatía. Además de conllevar un riesgo cardioembólico, la AC de FA es un procedimiento complejo que puede originar otras complicaciones graves, por lo que requiere la sistematización de la metodología empleada y su realización por un operador con gran experiencia. En el presente estudio, analizamos los resultados, complicaciones y predictores de éxito de la AC de FA en los pacientes sometidos a dicho procedimiento, distinguiendo dos tipos de poblaciones que fueron definidas por la instauración de un protocolo de anticoagulación y sedación intraprocedimiento, consistente en la administración de heparina sódica durante el procedimiento de acuerdo a unos niveles de ACT determinados periódicamente, y en la administración de dolantina, midazolam y fentanilo en unos momentos concretos del procedimiento. A partir de la instauración del protocolo de anticoagulación y sedación consciente, hubo un incremento significativo de la eficacia de la AC y una reducción significativa de las complicaciones totales. Por otra parte, y en concordancia con trabajos previos, la HTA y el síndrome de apnea obstructiva del sueño fueron predictores de recurrencia arrítmica tras la ablación. Con respecto a los resultados de la AC de la FA, es bien conocida su eficacia en pacientes con FA y factores de riesgo clásicos. Sin embargo, existe un grupo de pacientes, los deportistas de alta intensidad, en los que se ha demostrado un aumento en la incidencia de FA a pesar de no presentar ninguno de los factores de riesgo clásicamente descritos. La eficacia de la ablación en este grupo de pacientes, en los que el mecanismo fisiopatológico de la arritmia podría diferir respecto a la población general con FA, es desconocida. Por este motivo, planteamos un estudio que incluyó a pacientes deportistas con FA y a pacientes con FA y factores de riesgo clásicos sometidos a ablación de FA con el fin de conocer y comparar su evolución. Nuestro estudio demostró que no existen diferencias en cuanto a la probabilidad libre de arritmias entre ambos grupos y, de manera similar a los hallazgos de otros estudios, únicamente el tamaño de la aurícula izquierda (AI) y la presencia de HTA fueron factores predictores de éxito de la ablación, independientemente de la práctica deportiva. La ablación quirúrgica de la FA fue desarrollada por Cox y col. en 1987 como tratamiento de la FA refractaria a tratamiento médico. El procedimiento se basaba en la creación de incisiones quirúrgicas en ambas aurículas para así interrumpir los circuitos de macrorreentrada responsables de la FA. A pesar del éxito inicial superior al 95%, la complejidad y carácter invasivo de la técnica quirúrgica hizo que este procedimiento quedara relegado a pacientes muy seleccionados con FA refractaria a tratamiento médico, y en un número limitado de centros. La ablación quirúrgica de FA mediante video-toracoscopia fue descrita por Wolff y col. en 2006. Mediante una minitoracotomía bilateral guiada por vídeo, el aislamiento de las VVPP se realizaba mediante una pinza de radiofrecuencia bipolar junto con la excisión de la orejuela izquierda. Desde entonces, la técnica ha evolucionado sucesivamente hacia procedimientos menos invasivos, como un abordaje completamente toracoscópico bilateral. Los resultados publicados hasta la fecha reflejan la experiencia de un número limitado de centros, con una gran heterogeneidad tanto de los pacientes, como de la técnica quirúrgica empleada y del seguimiento. Por otra parte, hasta la fecha sólo existen estudios observacionales no randomizados, por lo que se desconoce la verdadera eficacia y seguridad de la ablación percutánea en comparación con la ablación quirúrgica. Nuestro estudio permitió comparar por primera vez la eficacia y seguridad de la ablación quirúrgica respecto a la ablación percutánea en pacientes con un intento fallido de ablación percutánea o pacientes con HTA y AI dilatada. Tras un seguimiento de 12 meses, la eficacia de la ablación quirúrgica fue significativamente mayor en este grupo de pacientes. Sin embargo, destaca el mayor porcentaje de complicaciones periprocedimiento observadas en el brazo de ablación quirúrgica (23%) frente al brazo de ablación percutánea (3,2%). Los resultados de nuestro estudio sugieren que la ablación quirúrgica de FA en pacientes con un intento fallido de ablación percutánea o en pacientes hipertensos y con AI dilatada conlleva un menor índice de recurrencias en comparación con la ablación percutánea. Sin embargo, el alto porcentaje de complicaciones en el momento actual hace que la ablación quirúrgica deba limitarse a un grupo selecto de pacientes en los que la ablación percutánea tenga un alto riesgo de recurrencia.