Συγκριτική μελέτη αξιολόγησης νοητικού, μαθησιακού και ψυχοκοινωνικού προφίλ παιδιών και εφήβων επιβιωσάντων από καρκίνο σε σχέση με υγιείς μάρτυρες

Ο καρκίνος της παιδικής ηλικίας αντιμετωπίζεται με σύνθετα θεραπευτικά σχήματα που περιλαμβάνουν χειρουργικές επεμβάσεις, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και άλλες προηγμένες θεραπείες που έχουν βελτιώσει σε μεγάλο βαθμό τα ποσοστά επιβίωσης, όμως έχουν επιπτώσεις στην ανάπτυξη των παιδιών και των εφήβων. Τις τελευταίες δεκαετίες, το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει στραφεί στις επιπτώσεις διαφόρων θεραπειών στη νευρογνωστική λειτουργία των επιβιωσάντων από καρκίνο. Ωστόσο, η εκτίμηση και αντιμετώπιση των γνωστικών δυσλειτουργιών παιδιών και εφήβων που λαμβάνουν αντικαρκινική αγωγή έρχεται σε δεύτερη μοίρα ως προς την πολυπαραγοντική θεραπευτική προσέγγιση με τα χημειοθεραπευτικά σχήματα, τις ακτινοθεραπείες και την επιθετική χειρουργική που έχουν συνδεθεί με μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης, αλλά και με μεγαλύτερη τοξικότητα. Με δεδομένο τον ολοένα αυξανόμενο αριθμό επιβιωσάντων από παιδικό καρκίνο, η κατανόηση των επιπτώσεων που έχουν οι αντικαρκινικές θεραπείες στην εγκεφαλική ανάπτυξη αποκτά μεγαλύτερη σημασία, έτσι ώστε να προβλεφθούν οι κίνδυνοι και να επιλεχθούν οι βέλτιστες και λιγότερο βλαβερές θεραπευτικές στρατηγικές για τους νεαρούς ασθενείς. Αρχικά, πραγματοποιήθηκε μια μετα-ανάλυση μελετών προκειμένου να συγκριθεί ο δείκτης νοημοσύνης μεταξύ παιδιών και εφήβων επιβιωσάντων από οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και μαρτύρων. Η μετα-ανάλυση ανέδειξε σημαντικά χαμηλότερες τιμές στον γενικό δείκτη νοημοσύνης, τη λεκτική νοημοσύνη και την πρακτική νοημοσύνη των επιβιωσάντων σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες. Ο μέσος γενικός δείκτης νοημοσύνης κυμάνθηκε μεταξύ 85,2-107,2 στους επιβιώσαντες και μεταξύ 88,4-114,1 στους μάρτυρες. Η διαφορά στον μέσο γενικό δείκτη νοημοσύνης μεταξύ ασθενών-μαρτύρων κυμάνθηκε από 13,8 έως 20,6. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων έτσι ώστε να αξιολογηθούν τα γνωστικά αποτελέσματα παιδιών και εφήβων επιβιωσάντων από διάφορους τύπους καρκίνου στη χώρα μας, που είχαν ολοκληρώσει αντικαρκινική αγωγή πέραν του έτους. Στη μελέτη συμμετείχαν παιδιά και έφηβοι ηλικίας 7-15 ετών και η έρευνα διήρκεσε τέσσερα έτη (2017-2021). Το δείγμα των επιβιωσάντων προήλθε από την Πανεπιστημιακή Αιματολογική Ογκολογική Μονάδα της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής ΕΚΠΑ, ενώ το δείγμα των υγιών μαρτύρων από το Ειδικό Κέντρο Εφηβικής Ιατρικής και Έδρα UNESCO Εφηβικής Υγείας και Ιατρικής, της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής ΕΚΠΑ, στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία». Η γνωστική αξιολόγηση των συμμετεχόντων διεξήχθη στη Μονάδα Αξιολόγησης και Πιστοποίησης Εφήβων με Μαθησιακές Δυσκολίες του Ειδικού Κέντρου Εφηβικής Ιατρικής. Η αξιολόγηση έγινε με τη χρήση εργαλείων αναγνωρισμένης εγκυρότητας (WISC-III, Ελληνικό Τεστ ΛΑΜΔΑ, Ερωτηματολόγιο Ελέγχου Παιδικής Συμπεριφοράς/Ερωτηματολόγιο για Εφήβους (CBCL/YSR), Ερωτηματολόγιο KIDSCREEN-52). Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 219 παιδιά και έφηβοι (70 επιβιώσαντες και 149 μάρτυρες) στη μελέτη (ισχύς δείγματος της μελέτης 87%). Οι επιβιώσαντες σημείωσαν σημαντικά χαμηλότερες βαθμολογίες στον Γενικό Δείκτη Νοημοσύνης (Full-Scale Intelligence Quotient, FSIQ) (p=0,004), στη Λεκτική Νοημοσύνη (Verbal Intelligence Quotient, VIQ) (p=0,005) και σε όλες τις υποκλίμακές της, στην Πρακτική Νοημοσύνη (Performance IQ, PIQ) (p=0,021), καθώς και σε σχεδόν όλες τις μαθησιακές παραμέτρους συγκριτικά με τους μάρτυρες. Διαπιστώθηκε ότι η προσοχή, η μνήμη εργασίας, η γραφική ικανότητα, ο οπτικοκινητικός συντονισμός, η ακρίβεια και ταχύτητα στην επεξεργασία πληροφοριών, καθώς και η ικανότητα γλωσσικής εκμάθησης και έκφρασης, είχαν επηρεαστεί αρνητικά. Οι επιβιώσαντες θηλυκού φύλου επέδειξαν χαμηλότερες βαθμολογίες στον γενικό δείκτη νοημοσύνης (p=0,019) και στη λεκτική νοημοσύνη (p=0,014) σε σχέση με τους μάρτυρες θηλυκού φύλου, ενώ στους άρρενες επιβιώσαντες ο γενικός δείκτης νοημοσύνης παρέμεινε ανεπηρέαστος. Οι βαθμολογίες γενικού δείκτη νοημοσύνης, λεκτικής νοημοσύνης και πρακτικής νοημοσύνης ήταν σημαντικά χαμηλότερες σε επιβιώσαντες με καρκίνο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) σε σχέση με επιβιώσαντες από καρκίνο εκτός ΚΝΣ (p=0,003, p=0,044, p=0,010 αντιστοίχως). Η πρακτική νοημοσύνη ήταν σημαντικά χαμηλότερη (p=0,042) στους επιβιώσαντες που είχαν λάβει αγωγή με ακτινοθεραπεία συγκριτικά με επιβιώσαντες που δεν είχαν υποβληθεί σε αντίστοιχη αγωγή, ενώ η επιβάρυνση με ακτινοβολία (ημέρες και δοσολογία ακτινοβολίας) συσχετίστηκαν αρνητικά με τις υποκλίμακες πρακτικής νοημοσύνης. Το βάρος γέννησης των επιβιωσάντων συσχετίστηκε θετικά με την πρακτική νοημοσύνη (r=0,401, p=0,019). Οι επιβιώσαντες που είχαν τουλάχιστον έναν γονέα ανώτερης εκπαίδευσης (σε σχέση με γονείς που είχαν λάβει χαμηλότερη εκπαίδευση) σημείωσαν υψηλότερες βαθμολογίες στον γενικό δείκτη νοημοσύνης (p=0,005), στη λεκτική νοημοσύνη (p=0,003), καθώς και σε ορισμένες υποκλίμακες της πρακτικής νοημοσύνης. Οι επιβιώσαντες με μεγαλύτερο οικογενειακό εισόδημα (συγκριτικά με επιβιώσαντες με χαμηλότερο οικογενειακό εισόδημα) σημείωσαν σημαντικά υψηλότερες βαθμολογίες σε ορισμένες υποκλίμακες λεκτικής και πρακτικής νοημοσύνης. Επίσης, οι επιβιώσαντες είχαν σημαντικά χαμηλότερες βαθμολογίες (συγκριτικά με τους μάρτυρες) σε όλες τις ψυχοκοινωνικές κλίμακες, καθώς και στους τομείς διάθεσης και συναισθημάτων της ποιότητας ζωής. Εν κατακλείδι, φαίνεται πως τα παιδιά και οι έφηβοι επιβιώσαντες από διάφορους τύπους καρκίνου στη χώρα μας, παρουσιάζουν σημαντική γνωστική και ψυχολογική επιβάρυνση. Pediatric cancer treatments such as surgery, radiation therapy, chemotherapy and advanced treatments have resulted in significant improvements in survival rates, however they have multiple sequelae on childhood and adolescent development. Over the past decades, many researchers have studied the effects of several treatments to the neurocognitive function of pediatric cancer survivors. Cognitive impairments of children treated for leukemia and brain tumors are believed to be secondary to the multi-modal treatment approach, in some cases high doses of therapy and aggressive surgery are associated with better cure rates yet more severe morbidity. With the increasing number of pediatric cancer survivors, it has become increasingly important to apprehend the effects of several treatments on brain development to predict the cognitive risks for survivors and choose optimal and less harmful treatment strategies for those newly diagnosed. Initially a meta‐analysis was conducted to compare the intelligence quotient (IQ) scores between childhood cancer survivors (CCS) of acute lymphoblastic leukemia (ALL), the commonest pediatric cancer, and controls. The meta‐analysis demonstrated clinically signifi‐ cant differences in the cognitive functions between children and adolescent ALL survivors in remission and controls in the domain of intelligence i.e., significantly lower scores of total IQ, verbal IQ and performance IQ of CCS than healthy controls. The mean total IQ range was 85.2‐107.2 in the CCS and 88.4‐114.1 in the controls. The difference in the mean total IQ between controls and CCS ranged from ‐13.8 to 20.6. A case-control study followed to assess cognitive outcomes of CCS who had been treated for any type of cancer at the Pediatric Hematology/Oncology Unit of the Fist Department of Pediatrics, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, at the tertiary Aghia Sophia Children’s Hospital, the largest pediatric hospital in Greece. Healthy control participants attended the Center for Adolescent Medicine and UNESCO Chair in Adolescent Health Care for routine health-care visits, and were recruited prospectively through a follow-up appointment for cognitive assessment at the Clinic for Assessment of Adolescent Learning Difficulties at the same hospital. Children and adolescents, aged 7-15 years, were recruited over four years (2017-2021). For survivors ≥1 year should have elapsed from completion of treatment. Assessment was performed with validated instruments (WISC-III, Greek LAMDA, CBCL/YSR, KIDSCREEN-52). A total of 219 children and adolescents (70 CCS, 149 controls) were included in the study (sufficient power 87%). CCS had significantly worse scores in full-scale Intelligence Quotient (FSIQ) (p=0.004), verbal IQ (VIQ) (p=0.005) and all its subscales, performance IQ (PIQ) (p=0.021), and in almost all learning parameters than controls. Attention, working memory, writing- and visual-motor coordination, processing accuracy and speed, language acquisition and expression, were all affected negatively. Female CCS demonstrated lower FSIQ (p=0.019) and VIQ (p=0.014) than control females, whereas male CCS retained their total IQ unaffected. FSIQ, VIQ and PIQ scores were significantly lower in CCS with central nervous system (CNS) tumors than CCS with non-CNS tumors (p=0.003, p=0.044, p=0.010, respectively). PIQ was significantly lower (p=0.042) in radiotherapy than non-radiotherapy treated CCS, whereas radiation load (radiation days and dose) correlated negatively with PIQ subscales. Survivors birth weight correlated positively with PIQ (r=0.401, p=0.019). Survivors with at least one parent of higher (vs. lower) educational level scored higher in FSIQ (p=0.005), VIQ (p=0.003), and in several PIQ subscales. CCS of higher (vs. lower) family income scored significantly higher in several VIQ and PIQ subscales. CCS (vs. controls) had significantly worse scores in all psychosocial scales and in the quality-of-life domains of mood and emotions. Children and adolescents CCS carry a significant burden of cognitive and psychological morbidity.