CUM AR TREBUI TRATATI COPIII SI ADOLESCENŢII CU DIABET ZAHARAT TIP 2?

HOW SHOULD CHILDREN AND YOUTH WITH TYPE 2 DIABETES BE TREATED?

Treatment of children and adolescents with non-type 1 diabetes mellitus should be based upon knowledge of their actual blood glucose profiles (fasting, premeal and 1-2 hour postprandial blood glucose levels) as well as understanding of the epidemiology and pathophysiology of their metabolic disorder. Early diagnosis and a high index of suspicion in high risk populations (those with obesity as well as acanthosis nigricans, for instance) may allow decreased glucose toxicity as well as lessen long term morbidity and mortality if this translates into sustained and improved overall metabolic control. Separate attention to co-morbidities associated with type 2 diabetes in children and adolescents with insulin resistance syndrome (Syndrome X, metabolic syndrome) also need to be addressed to help mitigate effects of hyperlipidemia, insulin resistance, hypertension, obesity, thyroid dysfunction and/or polycystic ovary syndrome and, at least theoretically, prevent progression to frank symptomatic type 2 diabetes on the assumption that earlier diagnosis may be helpful. This is all quite similar to what is recommended for adults with prediabetes, metabolic syndrome and type 2 diabetes with current recommendations newly designated under the subtitle "personalized management" The most recent reports from the multicenter American TODAY study found that youth with type 2 diabetes were developing earlier and more rapidly progressing signs of heart and kidney disease as well as eye disease no matter which arm of the study in which they were participating and this pace seems to be significantly faster than in comparable adult patients with type 2 diabetes. Also, young patients with type 2 diabetes mellitus can present with frank diabetic ketoacidosis (DKA) or hyperosmotic but nonketotic (HHNK) crises. Both are associated with an increased mortality and morbidity particularly if cerebral edema is already present or develops during therapy. Cerebral edema can occur in both circumstances. DKA and cerebral edema treatment follows standard treatment protocols and demands ICU-level care or transfer to appropriate facilities where such care is available. Patients can also present with classical diabetes symptoms (polyuria, polyphagia, weight loss) with or without ketonuria as well as without any overt symptoms but only with fasting and/or postprandial hyperglycemia. Difficulties in distinguishing such patients from nonobese classical type 1 patients who are insulin deficient and remain insulin deficient on the basis of presumed autoimmune attack of the beta cells can occur. Antibody determinations, pretreatment insulin and c-peptide levels and genetic testing are all likely to play a role in the differential diagnosis of such patients but also unlikely to provide rapidly available information since such tests not only are expensive but also take some time for results to be available from specialized laboratories. Clinical parameters mandating treatment with insulin include degree of illness, presence or absence of ketonemia and acid-base status at diagnosis. In the symptomatic pediatric and adolescent patient with type 2 diabetes mellitus, glucose intolerance occurs not in isolation but as part of a complex syndrome including obesity, hypertension, hyperlipidemia, (micro)albuminuria and/ or hyperandrogenism often with acanthosis nigricans and clinical precocious puberty especially precocious adrenarche as well as hirsutism. Studies documenting successful decreases in lipid abnormalities, clotting and blood pressure abnormalities have demonstrated reduction in cardiovascular morbidity and mortality in adults and the same should also be true for children and adolescents since the basic mechanisms of dysfunction are similar to adults although long-term studies are not yet available to fully document this approach. Treatments of obesity with nutritional management coupled with increased energy expenditure remains the cornerstone of treatment for type 2 diabetes although successful management with documented and sustained weight loss occurs in less than 10% of adults. Sadly, successful weight loss in children and adolescents is at least as unlikely and perhaps even more rare. Research studies remain rare and mostly document less than optimal impact. Data from the UGDP and UKPDS suggest that type 2 diabetes mellitus is a progressive and chronic disorder and that, over time, worsening glucose tolerance, need for one or several oral agents and ultimately insulin alone or in combination with oral agents will be needed. The natural history for such glucose intolerance is very variable and dependent upon successful treatment in all the above parameters with the TODAY study results suggesting that younger age of onset is associated with more rapid metabolic decline than in adults. TODAY study results were even more disappointing considering the protocol emphasis on education, family empowerment/involvement and psychosocial support that did not seem to make much difference in objective metabolic outcomes. Metformin remains the mainstay of medical treatment intervention coupled with decreasing caloric intake and increasing exercise caloric expenditure; thereafter all the other oral and injectable type 2 diabetes medications can then be added, but with increasing cost and not much pediatric/adolescent research to help with treatment decisions. Long term safety data remain unavailable. In many youngsters, especially associated with increasing obesity, hyperinsulinemia exists so that providing exogenous insulin may seem counter-intuitive yet correction of relative insulin deficiency may also assist as glucose toxicity per se is reduced. This may be particularly evident at diagnosis when there is acidosis or heavy ketonuria. Some diabetologists prefer starting treatment with insulin and then when metabolic stability occurs, weaning off insulin while adding an oral agent like metformin if glucose levels and hemoglobin A1c are normal and sustained in the normal range. With some exercise or weight loss, glucose toxicity may further decrease and insulin need also decrease. Starting with a single bedtime dose of long-lasting glargine or detemir insulin (or bedtime NPH or availability are factors) is reasonable with subsequent decisions for prandial coverage based on regular vs analog availability, cost and actual blood glucose monitoring results with metformin continuing as well. Once again, pediatric and adolescent comparative studies are lacking. With insulin pens and very small and less painful needles and pen tips, acceptance of insulin may increase in those given the option of oral treatment or injection treatment. Animal insulin as well as synthetic human can be used in type 2 pediatric and adolescent patients but it is reasonable to use the purest and most physiologic insulin regimens based upon philosophy of treatment and actual blood glucose treatment goals established. Insulin analogs can also be used in such patients. Financial constraints may dictate, in different parts of the world, which actual insulins are available and affordable. The possibility of rarer types of non-type 1 diabetes conditions (ie. MODY variants) should be considered in those nonresponsive to initial nutrition and exercise "lifestyle" advice or insulin. Monitoring of pre and postprandial BG helps provide individual and daily feedback of dietary and activity effects combined with periodic hemoglobin A1c assessment as well as lipid and BP analysis. Liver function tests and uric acid levels add information about co-morbid situations regarding steatosis and gout or pre-gout conditions. Successful treatment with diet and exercise is defined as cessation of excessive weight gain without any height interference, normal fasting blood glucose values (< 7 mmol) and normal hemoglobin A1c (approximately 6% in most laboratories). Follow up should include periodic teaching and reinforcement of treatment modalities as well as appropriate self monitoring of blood glucose (SMBG) periodically to assess fasting and perhaps also premeal as well as 1-2 hour postprandial blood glucose levels. Concomitant thyroid or vitamin D abnormalities once addressed and identified need appropriate sequential follow-up and assessment/reassessment. If hirsutism with or without menometrorrhagia exists, especially in association with acanthosis nigricans and early obesity, evaluation for polycystic ovary syndrome or its variant hyperandrogenic states should be undertaken. This would include evaluation of pituitary, adrenal and ovarian status that would be amenable to treatment as well as appropriate counseling. Treatment with metformin may also treat the infertility that accompanies PCOS and there are some studies suggesting that metformin is helpful in hirsutism and premature adrenarche as well. Preconception and pregnancy counseling should be part of the regimen especially since adolescents may be less likely to discuss their ideas and misconceptions, pregnancy risk, contraception options and preventing unwanted or unplanned pregnancy should be a medical priority. Diabetes mellitus is the premier example of chronic illness where, most of the time, making the diagnosis is not so difficult. Institution of treatment, while traumatic for the child or teenager as well as family members, is relatively straightforward: meal planning/carbohydrate counting, glucose monitoring, adaptation for illness, growth and activity, pills and sometimes injections. Those are the "simple" rules. But, the treatment regimen and its adaptation for the individual patient and family create much more uncertainty. Frequently fears and superstitions intercede. Risks occur in the future and not immediately and so rewards for difficult choices often are elusive. The specific demands of diabetes as a chronic illness include the need for many changes in behavior that are ongoing, changes in food choices as well as when food is consumed, capillary blood glucose monitoring with a system of record keeping and analysis. To this brief list are added the vagaries of medicine effects and how "good" it often feels just to eat until satiation. Many times with appropriate education and support, the pediatric diabetologist and the diabetes education team can work through the teaching aspects but get frustrated with the ongoing behavioral components of home/self care for diabetes just as is the case with adult practitioners. Even with optimal time for such education, the family dynamics, supervision and daily tasks overwhelm or confuse our patients and their families since they seem never-ending. When done properly, there often remain inconsistencies and responses on an individual basis that defy predictability and the TODAY study confirmed that using such empowerment educational principles coupled with significant psychosocial support, treatment failures were enormous. Nevertheless, empowerment education philosophy as proposed by Anderson and Funnell suggests an alternative approach to the process of living with a chronic disease like diabetes. Using the empowerment philosophy, patients and family members direct their own care as they apply what they have learned from the diabetes team and from their day-to-day management attempts, reading and experiences. Health care team members become guides to set the stage for such learning, provide oversight and help re-focus efforts while supervising the medical oversight. Patient roles therefore have to change but health care professionals roles have to change as well. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu diabet zaharat non tip 1 ar trebui sa fie bazat pe cunoaşterea profilului glicemic (glicemia a jeun, preprandială şi la 1-2 ore postprandial), precum şi înţelegerea epidemiologiei şi fiziopatologiei privind tulburarea lor metabolică. Diagnosticul precoce şi nivelul ridicat de suspiciune în rândul populaţiilor cu risc înalt (cele cu obezitate, precum şi cu acanthosis nigricans, de exemplu) ar putea permite scăderea toxicităţii glucozei, precum şi reducerea pe termen lung a morbiditatii şi mortalitaţii în cazul în care acest lucru se transpune printr-un control metabolic general suţinut şi îmbunătăţit. O atenţie separată trebuie acordată comorbidităţilor asociate cu diabetul de tip 2 la copii şi adolescenţi care prezintă sindrom de insulinorezistenţa (sindromul X, sindromul metabolic), de asemenea, trebuie să se adreseze atenuării efectelor de hiperlipidemie, rezistenţă la insulină, hipertensiune arterială, obezitate, disfuncţii tiroidiene şi / sau sindr omul ovarului polichistic şi, cel puţin teoretic, pentru a prevenii progresia spre diabetul de tip 2 simptomatic presupunând că diagnosticarea precoce ar putea fi utilă. Acest lucru este destul de similar cu ceea se recomandă în cazul adulţiilor cu prediabet, sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2 care au primit recomandări actuale recent concepute cu subtitlul "de management personalizat". Cele mai recente informaţii de la studiul multicentric american TODAY atestă că tinerii cu DZ tip 2 dezvoltă mult mai repede semne ale afectării renale şi cardiace precum şi oculare indiferent de ramura studiului la care au participat şi acest ritm de afectare pare să fie semnificativ mai accelarat comparativ cu adulţii cu DZ tip 2. De asemenea, tinerii cu DZ tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoză diabetică (CAD) sau în comă hiperosmolară dar noncetonica (HHNK). Ambele sunt asociate cu o creştere a mortalităţii şi morbidităţii în special în cazul în care edemul cerebral este deja prezent sau apare în timpul ter apiei. Edemul cerebral poate aparea în ambele situaţii. CAD şi tratamentul edemului cerebral urmează protocoale standard de tratament şi necesită îngrijire la nivel de terapie intensivă sau transferul pe o secţie unde se pot acorda îngrijiri corespunzătoare. Pacienţii se pot, de asemenea, prezenta cu simptomele clasice ale diabetului (poliurie, polifagie, scădere în greutate) cu sau fără cetonurie precum şi fără simptome evidente, dar numai cu hiperglicemia a jeune/postprandială. Pot apărea dificultăţi în diferenţierea acestui tip de pacienţi, faţă de cei non-obezi, tipul clasic de pacienţi cu DZ tip 1 care au deficit de insulină şi rămân insulinodeficienţi având la bază distrugerea autominună a celulelor beta pancreatice. Determinările nivelurilor de anticorpi, insulină şi peptid C şi de asemenea testarea genetică, sunt susceptibile de a juca un rol în diagnosticul diferenţial al acestor pacienţi, dar, de asemenea, este puţin probabil să ofere informaţii rapide, deoarece a stfel de teste nu sunt doar costisitoare, necesită timp pentru ca rezultatele să fie disponibile la laboratoarele specializate. Parametrii clinici care impun tratamentul cu insulină includ: gradul de boală, prezenţa sau absenţa cetonemiei şi statusul acido-bazic la diagnostic. În cazul copiilor si adolescenţilor cu simptome de DZ tip 2, intoleranţă la glucoză nu apare izolat, ci ca parte a unui sindrom complex, ce include obezitatea, hipertensiunea, hiperlipidemia, (micro) albuminuria şi / sau hiperandrogenismul adesea cu acanthosis nigricans, pubertate clinică precoce în special adrenarha precoce, precum şi hirsutism. Studiile au aratat scăderea cu succes a nivelului anormal de lipide, anomaliilor de coagulare şi a tensiunii arteriale demonstrând astfel reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare la adulţi, lucruri ce ar trebui sa fie, de asemenea, valabile pentru copii şi adolescenţi, deoarece mecanismele de baza în ceea ce priveşte disfuncţia sunt similare cu cele ale adulţilor, deşi studiile pe termen lung sunt nu sunt încă disponibile pentru a documenta pe deplin această abordare. Tratamentul obezităţii pe baza unui management nutriţional asociat cu creşterea consumului de energie rămâne piatra de temelie a tratamentului pentru DZ tip 2, deşi gestionarea cu succes şi pierderea în greutate susţinută apare la mai puţin de 10% dintre adulţi. Din păcate, pierderea în greutate la copii şi adolescenţi este cel puţin la fel de greu de realizat şi, pr obabil, chiar mai rară. Studiile rămân rare şi au un factor de impact mai mic decat cel optim. Datele din UGDP şi UKPDS sugerează că DZ tip 2 este o boală progresivă, cronică şi că, în timp, agravarea intoleranţei la glucoză, nevoia de unul sau mai multe antidiabetice orale şi în cele din urmă de insulină ca şi monoterapie sau în asociere cu antidiabetice orale. Istoria naturală în ceea ce priveşte intoleranţa la glucoza este foarte variabilă şi depinde de tratamentul care vizează toţi parametrii de mai sus. Rezultatele studiului TODAY sugerează că vârsta mai mică de debut este asociată cu un declin metabolic mai rapid decât la adulţi. Rezultatele studiului TODAY au fost chiar dezamăgitoare, având în vedere accentul pus pe educaţie, responsabilizarea familiei / implicare şi suportul psiho-social, care nu pare să facă o diferenţă în rezultatele metabolice obiective. Metformin rămâne pilonul de intervenţie al tratamentului medical împreună cu scăderea aportului caloric si creşterea consumului energetic; ulterior, toate celelalte medicamente orale şi injectabile utilizate în tratamentul DZ tip 2 pot fi apoi adăugate, dar cu creşterea costurilor şi fără să existe studii efectuate pe loturi de copii / adolescenţi care să ajute în deciziile de tratament. Datele privind siguranţa pe termen lung rămân indisponibile. La majoritatea tinerilor există o asociere cu incidenţă crescută a obezităţii, a hiperinsulinismului, astfel încât administarea de insulina exogenă poate părea contra-intuitiva insa ajuta la corectarea deficitului relativ de insulina, precum si la reducerea toxicitatii glucozei din sange. Acest lucru poate fi evident mai ales in momentul diagnosticarii atunci când există acidoză sau cetonurie marcata. Unii diabetologi prefera începerea tratamentului cu insulină iar in momentul obtinerii unui echilibru metabolic, se începe scăderea treptată a insulinei adăugând în acelaşi timp un agent oral ca metformin în cazul în care nivelurile glucozei si hemoglobinei A1c sunt normale şi se menţin în limite normale. Prin exerciţii fizice sau pierdere în greutate, se poate obţine scăderea toxicităţii glucozei şi a necesarului de insulină. Începerea tratamentului cu o doză unică, administrată înainte de culcare (glargin sau insulina detemir sau NPH) este în concordanţă cu deciziile ulterioare pentru acoperirea necesarului de insulină prandială putându-se administra insulina normală sau analogi, costurile şi rezultatele efective de monitorizare a glicemiei, de asemenea continuandu-se administrarea de Metformin. Încă o dată, studiile comparative la copii şi adolescenţi lipsesc. Existand stilouri de insulină şi ace foarte mici, mai puţin dureroase, rata de acceptare a insulinei pare să crească în rândul celor care li se oferă opţiunea de a alege între tratamentul per os sau cel injectabil. e \ Insulina de origine animală, precum şi cea sintetică de tip uman, poate fi utilizată la copii şi adolescenţii c u DZ tip 2, dar este de preferat să se utilizeze cele mai pure şi mai fiziologice regimuri de insulină, bazate pe stabilirea obiectivelor de trata ment în ce priveşte valorile glicemiei. Analogii de insulină pot fi, de asemenea, utilizaţi la aceşti pacienţi. Constrângerile financiare pot dicta, în diferite părţi ale lumii, ce tipuri de insulină sunt disponibile şi accesibile. Posibilitatea existenţei unor forme rare de diabet zaharat non-tip 1 (ex. MODY), ar trebui să fie luate în considerare în cazurile nonresponsive la dieta adecvata si exerciţii fizice. sau la insulină. Monitorizarea pre şi postprandiala a glicemiei ajutaă la furnizarea de informaţii individualizate în ceea ce priveşte alimentaţia şi activitatatea fizică, care este combinată cu evaluarea periodică a hemoglobinei A1c, precum şi a lipidelor şi glicemiei. Testele ce evaluează funcţia hepatica şi nivelul acidului uric adăugă informaţii despre comorbidităţi asociate precum steatoza şi guta sau stadiul de pre-guta. Un tratament de succes, ce include dieta şi exerciţiile fizice, este definit ca o încetarea de creştere excesivă în greutate, fără să interfereze cu creşterea în înălţime cu valori normale ale glicemiei à jeun (<7 mmol) şi ale hemoglobinei A1c (aproximativ 6%, în cele mai multe laboratoare). Dispensarizarea ar trebui să includă periodic educarea şi consolidarea modalităţilor de tratament, precum şi automonitorizare a periodică a glicemiei (SMBG) pentru a evalua glicemia a jeun şi pe cea preprandială precum şi postprandial la 1-2 ore. Anomaliile funcţiei tiroidiene sau cele ale vitaminei D are trebui concomitent investigate şi identificate într-un mod corespunzator. Dacă hirsutismul cu sau fără menometroragie există, în special în asociere cu acanthosis nigricans şi obezitate precoce, ar trebui efectuată evaluarea pentru sindromul ovarului polichistic sau hiperandrogenism. Aceasta ar include evaluarea glandei pituitare, suprarenalei şi a funcţiei ovariane, care să poată să permite instituirea unui tratament, precum şi o consiliere adecvată. Tratamentul cu metformin poate ajuta la tratamentul, de asemenea, al infertilităţii care însoţeşte acest sindrom existand unele studii care sugerează că ameliorează aspectul clinic al hirsutismului şi adrenarha precoce. Preconcepţia şi sarcina ar trebui să fie parte dintr-un regim de consiliere care să vizeze mai ales adolescenţii susceptibili în ceea ce priveşte ideile şi concepţiile greşite asupra riscului sarcinii, opţiunile de contracepţie şi prevenire a sarcinii ne dorite sau neplanificate, toate acestea ar trebui sa fie o prioritate medicală. Diabetul zaharat este primul exemplu de boli cronice în care, de cele mai multe ori, obţinerea diagnosticulului nu este atât de dificil. Instituirea tratamentului, poate fi traumatizantă pentru copil sau adolescent, precum şi pentru membrii familiei, fiind relativ simplu: planificarea necesarului de carbohidraţi/masă, monitorizarea glicemiei, precum şi adaptarea privind boala, creşterea şi activitatea cu pastile şi uneori cu injecţii. Acestea sunt regulile „simple". Dar, regimul de tratament şi adaptarea acestuia pentru fiecare pacient în parte a creat şi mai multă nesiguranţa în familie. Frecvent teama şi superstiţiile pot intervenii. Riscurile apar în viitor şi nu imediat ca rasplată a unor alegeri dificile care de multe ori sunt evazive. DZ ca boală cronică are anumite criterii care includ necesitatea unor schimbări ale modului de viaţa, schimbări în alegerea alimentelor, precum şi monitorizarea glicemiei, în momentul consumului de alimente având un sistem de evidenţă şi analiză. La această listă scurtă se adaugă numeroasele schimbări care au loc în medicină precum şi senzaţia de "bine" pe care o ai în momentul când mănânci până devii sătul. De multe ori cu o educaţie şi un sprijin corespunzător, pediatrul diabetolog şi echipa de diabet zaharat responsabilă de educarea pacientului, pot intervenii în metodele de educare, dar pot intervenii frustrări datorate modului de viaţa al pacientului. Chiar şi dacă se acordă un timp optim pentru astfel de educaţie, dinamica de familie, supravegherea şi sarcinile de zi cu zi copleşeasc sau creează confunzii pacienţilor noştri şi familiile lor, deoarece problemele pacientului cu o astfel de boală, par a fi fără sfârşit. Chiar dacă educaţia este realizată în mod corespunzător, persistă anumite neconcordanţe care sfidează predictibilitatea studiului care a confirmat astăzi că folosirea unor astfel de principii educaţionale asociate cu suport psiho-social semnificativ, eşecul şi non-complianţa la tratament sunt enorme. Cu toate acestea, educaţia prin responsabilizare aşa cum a fost propusă de către Anderson şi Funnel sugerează o abordare alternativă la procesul de a trai cu o boală cronică cum ar fi diabetul. Folosind filosofia responsabilizarii, pacienţii şi membrii familiei aplică mai departe ceea ce au învăţat de la echipa de diabet zaharat, din încercările de gestionare de zi cu zi, din ceea ceea ce au citit şi di n experienţe. Membrii echipei de îngrijire a sănătăţii devin îndrumători care stabilesc cadrul de învăţare, asigură supravegherea şi ajută la direcţionarea eforturile având în vedere şi apectul medical. Prin urmare, nu numai responsabilităţile pacientului trebuie să se schimbe, dar şi cele ale profesioniştilor din domeniul sănătăţii. [ABSTRACT FROM AUTHOR]